Phần II. Các vấn đề liên quan, nguyên nhân và hành động phòng ngừa.

1. Vận hành khôi phục hệ thống nhả

Hệ thống nhả bao gồm một bộ phận nhả, một bơm tay, và một bộ phận xylanh áp lực dầu (Hình 4)

Quy trình cho việc vận hành khôi phục cơ cấu nhả như sau:

-Móc cái móc của cơ cấu nhả vào vòng của xuồng cứu sinh và giữ nguyên móc (xem Hình 5 a)

– Miếng khóa được móc vào móc (mặt dưới phía sau) khi van xả của bơm tay được thả lỏng ở trạng thái giữ móc. Lúc này, nếu đầu móc được móc vào miếng khóa thì chỉ có thể nhìn thấy màu sơn xanh của miếng khóa từ vị trí của người điều khiển trên xuồng cứu sinh và không thể xác nhận được lớp sơn màu đỏ của nó. (xem Hình 5 b)

– Đút chốt an toàn, và đưa khóa chốt an toàn vào (xem Hình 5 c)

Theo sỹ quan A, tình trạng tại thời điểm hoạt động để khôi phục hệ thống phát hành như sau.

– Sĩ quan A chỉ có thể nhìn thấy màu sơn xanh lá cây của miếng khóa trước khi anh ta cố gắng cắm chốt an toàn.

– Sỹ quan A cố gắng cắm chốt an toàn nhưng không thể cắm được vì chốt an toàn đã bị vướng vào móc

Về việc vận hành khôi phục hệ thống nhả, ý kiến ​​của Công ty sản xuất xuồng cứu sinh như sau

– Việc sỹ quan A chỉ có thể nhìn thấy màu sơn xanh lá cây của miếng khóa và việc chốt an toàn bị vướng móc là không phù hợp vì lý do kết cấu dưới đây:

① Nếu chỉ có thể nhìn thấy lớp sơn màu xanh lá cây của miếng khóa thì có thể thấy móc đang ở vị trí phục hồi hoàn toàn (trạng thái mà miếng khóa được móc vào đầu móc bình thường) và chốt an toàn có thể được lắp vào.

② Việc chốt an toàn bị vướng móc chứng tỏ rằng miếng khóa không được móc vào móc và móc không ở vị trí phục hồi hoàn toàn.

2. Phê duyệt và kiểm tra xuồng cứu sinh

Xuồng cứu sinh của tàu đã được đăng kiểm NK cấp giấy chứng nhận-type Approval theo quy đinh Quốc tế về cứu sinh MSC.81(70).

 Vào ngày 28 tháng 9 năm 2019, Công ty sản xuất xuồng cứu sinh đã tiến hành kiểm tra định kỳ năm  năm của xuồng cứu sinh, bao gồm bảo dưỡng đại tu hệ thống nhả và kiểm tra hoạt động, đồng thời xác nhận rằng hệ thống nhả hoạt động bình thường.

Ngoài ra, sau khi vụ tai nạn xảy ra, Công ty sản xuất xuồng cứu sinh đã tiến hành kiểm tra xuồng cứu sinh với nhân viên PSC của cảng và tiến hành một loạt xác nhận hoạt động cho hệ thống thả, nhưng không có bất thường nào được phát hiện

3. Về hệ thống Quản lý an toàn

Liên quan đến công việc thực hiện trên cao được ghi trong Sổ tay quản lý an toàn như sau:

2.1.1 Khi làm việc ở nơi cao cách mặt sàn từ 2 mét trở lên và ở nơi có nguy cơ rơi phải thực hiện các biện pháp sau:

a) Yêu cầu người lao động sử dụng mũ bảo hộ và dây đai/dây an toàn.

Theo lời kể của Sĩ quan A và câu trả lời câu hỏi của Công ty, Sĩ quan B mặc quần áo bảo hộ lao động, đi giày bảo hộ và đội mũ bảo hiểm vào thời điểm xảy ra tai nạn và khi bắt đầu hạ xuồng cứu sinh, anh ta cũng đang đeo dây an toàn và móc móc của dây đai. Tuy nhiên, khi bước lên ngưỡng cửa ở đuôi xuồng cứu sinh, anh ta đã tự tháo dây an toàn do chiều dài của dây đai không đủ dài để chạm đến vị trí móc dây đai

Theo phần trả lời câu hỏi của Công ty, trước khi lên xuồng cứu sinh, sỹ quan B xác nhận rằng xuồng cứu sinh đã được kết nối với dây cẩu. Tuy nhiên, anh ta không thông báo cho bất kỳ ai rằng mình sẽ lên xuồng cứu sinh.

Theo như trả lời câu hỏi của Công ty, sỹ quan A đã biết rằng sỹ quan B đã tự tháo dây đai an toàn, nhưng không nói gì đặc biệt với sỹ quan B.

Theo lời kể của thuyền trưởng, Tàu không hề bị rung lắc do sóng, tại thời điểm xảy ra tai nạn.

4 Chụp ảnh cuộc diễn tập bỏ tàu

Mục đích của việc chụp ảnh cuộc diễn tập bỏ tàu là để lưu hồ sơ về việc thực hiện cuộc diễn tập trên

Đối với Tàu, không có người phụ trách chụp ảnh nào được quyết định trước và Sĩ quan B đang chụp ảnh tại thời điểm xảy ra tai nạn.

5. Nguyên nhân

Có thể coi tai nạn xảy ra, khi Tàu đang thực hiện công việc nâng và phục hồi xuồng cứu sinh trong cuộc diễn tập bỏ tàu là Sĩ quan B mất thăng bằng và rơi xuống boong tàu vì anh ấy đang chụp ảnh ở tư thế cúi xuống ở ngưỡng cửa ở đuôi thuyền cứu sinh mà không đeo dây an toàn và móc của hệ thống nhả được nhả ra khỏi vòng của giá xuồng và xuồng di chuyển xuống dọc theo hướng dẫn đường ray dẫn.

6. Hành động phòng ngừa

Công ty đã ban hành một văn bản liên quan đến vụ tai nạn, gửi tất cả các tàu thuộc Công ty quản lý và cũng đã thực hiện các biện pháp sau vụ tai nạn.

– Thuyền trưởng và Đại phó phải thường xuyên hướng dẫn cho thuyền viên trên tàu quy trình hạ, thu hồi xuồng và khôi phục hệ thống nhả xuồng cứu sinh bằng thực tế.

– Thuyền trưởng phải hướng dẫn và kiểm tra các thuyền viên trên tàu sử dụng các trang thiết bị an toàn khi làm việc trên cao

– Thuyền trưởng tổ chức cuộc họp trước khi diễn tập bỏ tàu và giải thích cho các thuyền viên về dự đoán nguy hiểm, từ đó giúp mỗi thuyền viên có ý thức về công việc an toàn.

– Trước khi tiến hành công việc nâng và thu hồi xuồng cứu sinh, Đại phó phải xác nhận và đảm bảo kỹ lưỡng các điểm chính sau:

+ móc của hệ thống thả được móc vào vành đai của xuồng;

+ dây cẩu không được thả ra cho đến khi móc được cố định hoàn toàn;

+ vị trí đặt lại của móc được xác nhận bằng sơn màu xanh lá cây của miếng khóa;

+ móc chắc chắn được cố định với khóa chốt an toàn bằng cách cắm chốt an toàn

– Mỗi tàu tổ chức một cuộc họp an toàn trên tàu và giải thích về các chi tiết của vụ tai nạn, và báo cáo hồ sơ thực hiện hướng dẫn cho thuyền viên trên tàu Công ty.

– Chuyên viên giám sát của Công ty lên từng tàu thuộc Công ty quản lý kiểm tra và xác nhận rằng hệ thống nhả xuồng đã thực sự được vận hành theo đúng cách.

Thuyền trưởng cần lưu ý những hành động sau đây sẽ hữu ích trong việc ngăn chặn sự tái diễn của một vụ tai nạn tương tự và giảm bớt thiệt hại mỗi khi tiến hành hạ xuồng

– Khi cẩu, phục hồi vị trí xuồng cứu sinh, thuyền viên phải đảm bảo xác nhận rằng xuồng cứu sinh đã được cố định chắc chắn mới tiến hành hoạt động tiếp theo.

– Khi làm việc ở nơi có nguy cơ té ngã, thuyền viên sử dụng dây an toàn một cách hợp lý.

Nguồn Japan Transport Safety Boards-JTSB

Dang Tuan: 07/04/2021